患者（かんじゃ）の名前（なまえ） かかりつけの病院名（ユースカジノ easyプランめい） 病院（ユースカジノ easyプラン）のユースカジノ easyプラン番号（でんわばんごう） 担当医師名（たんとういしめい） 具合（ぐあい）が悪（わる）いのは わたし こども 夫(おっと) 妻(つま) いつから 朝(あさ) 昼(ひる) 夕方(ゆうがた) 夜(よる) 昨日(きのう) おととい 05 10 20 30 40 50 分前（ふんまえ） 身体（からだ）のどこが 頭(あたま) 腕(うで) 足(あし) 胸(むね) お腹(おなか) 背中(せなか) 全身(ぜんしん) 指(さ)したところ 症状（しょうじょう） いたい くるしい 伝（つた）える内容（ないよう）を追加（ついか）する